ISOKARIN
KIERTÄJÄT RY
JÄSENHAKEMUS
Anneli Salmi
Paleninkuja
6
23500 Uusikaupunki
HAKIJA
Nimi __________________________________________________________
Lähiosoite__________________________________________________________
Postinro ja -toimipaikka _______________________________________________
Syntymäaika tai henkilötunnus ___________________________________________
Puhelin kotiin ____________________
matkapuhelin _______________________
Sähköpostiosoite _____________________________________________________
HAKIJAN
PÄTEVYYS
Olen oppilaana _________________ laivurikurssilla,
missä ____________________
Saaristolaivuritutkinto, milloin
____/____ ______,
missä ____________________
Rannikkolaivuritutkinto, milloin ____/____
______ , missä ____________________
Avomerilaivuritutkinto, milloin ____/____
______, missä
____________________
VHF-tutkinto,
milloin
____/____ ______,
missä _____________________
Muu tutkinto, milloin
____/____ ______,
mikä _____________________
HAKIJAN
VENE (jos
on)
Nimi _____________________
__ moottorivene, __ purjevene, __
moottoripurjehtija
Rekisteri-/purjenumero
____________ VHF-radiokutsu
/ MMSI ________________
Palauta
jäsenhakemus postitse tai suoraan IK:n
toimihenkilölle.
Liitä
hakemukseen jäljennös suorittamasi laivuritutkinnon diplomista tai
todistuksesta
Päiväys
ja allekirjoitus ___/___ 20___
_________________________________
HALLITUKSEN
KÄSITTELY
pvm ____/____20___ __
hyväksytty __ hylätty
Hylkäämisen
syy _______________________________________________________